| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 8-3-1917 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Maissan |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Berdina Johanna |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 20-8-1847 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Hertogenbosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | St. Jorisstraat 68 (bij Nabbe) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | febr. 1916 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Antwerpen (Begijnhof 25 / Roodestraat 39) |
| 22. | Naar (deel): | 31 |
| 23. | Naar (folio): | 125 |